Alimentazione e steatosi epatica - il fegato grasso

Data: 06 March 2023

Tag: acidi-grassi alimentazione colesterolo epatociti fegato-grasso nafld patologie-epatiche prevenzione steatosi

La steatosi epatica non alcolica (o NAFLD, che in inglese si traduce in “malattia da fegato grasso per cause non alcoliche”) è una condizione fisiopatologica evidenziabile con una diagnosi clinica che include la presenza del 5% o più di steatosi epatica determinata mediante imaging epatico o biopsia in assenza di cause secondarie di accumulo di grasso epatico. Questo significa che, in condizioni di normalità, si considera fisiologica la presenza di accumulo di grasso all’interno delle cellule epatiche, ma quando questo supera il 5% comincia a delinearsi una condizione patologica.

Uno dei principali motivi è legato al notevole incremento di energia introdotta con gli alimenti, prevalentemente carboidrati e grassi, cui segue un incremento di acidi grassi che vanno ad accumularsi all’interno della cellula epatica, in sostanza è l’esordio dello stesso meccanismo metabolico che porta all’obesità ed al diabete. La steatosi di per se non è un gran problema, ma quello che preoccupa maggiormente è il fatto che si presenta come l’inizio di un percorso in grado di evolversi in steatoepatite (NASH), caratterizzata da incremento dell’accumulo di acidi grassi negli epatociti con formazione di infiammazione e fibrosi, cui segue, nel processo di evoluzione della malattia, la cirrosi epatica, gravissima condizione patologica.

L'obesità è una caratteristica comune di molte malattie metaboliche, inclusa la steatosi epatica non alcolica.

L'obesità era rara nei tempi antichi, spesso lodata e limitata all'aristocrazia. Tuttavia, in qualche occasione venne notato che l'eccesso di peso corporeo avrebbe potuto portare a problemi di salute. Ippocrate, nel 400 aC , fu uno dei primi a commentare i pericoli dell'obesità:

"È dannoso per la salute assumere più cibo di quanto la costituzione possa sopportare, quando allo stesso tempo non si fa esercizio per portare via questo eccesso..." (Tradotto da Ippocrate, circa 400 a.C.).

Diversi famosi medici hanno catalogato la cattiva salute associata all'obesità. L'anatomo-patologo G.B. Morgagni è stato il primo a descrivere il grasso ectopico da studi post mortem sezionati e ad associarlo allo sviluppo dell'aterosclerosi. William Osler ha elencato il grasso ectopico come fattore causale dell'angina pectoris. All'inizio del diciannovesimo secolo gran parte della moderna comprensione del grasso ectopico all'interno degli organi chiave veniva delineata. Sebbene Ippocrate riconoscesse l'esercizio come fattore mitigante contro l'obesità, Ludovico Nonnio fu uno dei primi medici ad abbracciare la dieta come fattore importante per la salute, pertanto, le basi per le implicazioni dell'obesità/grasso ectopico e dei potenziali trattamenti sono state gettate quasi 500 anni fa.

Abitudini alimentari sane, perdita di peso e aumento dell'attività fisica (PA) costituiscono i capisaldi della gestione della steatosi epatica non alcolica (NAFLD), ma è necessario mettere in evidenza che la dieta degli esseri umani in genere contiene migliaia di molecole bioattive che orchestrano una varietà di processi metabolici e di segnalazione nella salute e nella malattia, comprendendo un approccio di combinazione naturale. Sebbene la composizione degli alimenti vari ampiamente, esistono sostanziali prove cumulative in grado di suggerire che specifici macronutrienti e micronutrienti alimentari possono influenzare i processi biologici coinvolti nella patogenesi della NAFLD e quindi non è corretto parlare solo di componente energetica del cibo e quindi di bilancio energetico.

In generale, la malattia sembra progredire dall'accumulo di grasso (cioè, steatosi o steatosi epatica non alcolica [NAFL]) all'infiammazione (cioè, steatoepatite non alcolica [NASH]) alla fibrosi e infine alla cirrosi, attraversando due principi fondamentali, nodi critici della patogenesi della NAFLD, emersi nel contesto del sovraccarico del substrato metabolico:

Nodo di costituzione della malattia: insulino-resistenza e lipotossicità
Nodo di progressione della malattia: gli acidi grassi lipotossici (FA) portano a danno cellulare, infiammazione e fibrogenesi

Macronutrienti e micronutrienti nella steatosi epatica non alcolica

I nutrienti influenzano in modo significativo gli esiti patologici in diverse malattie croniche. È noto che polifenoli, carotenoidi, flavonoidi e terpenoidi regolano l'infiammazione, la proliferazione, l'apoptosi e l'angiogenesi. È stato dimostrato che le modifiche alla dieta e allo stile di vita prevengono dal 30% al 40% di tutti i tumori, pertanto, i modi in cui specifici costituenti dietetici influenzano i processi biologici per influenzare gli esiti di salute sono un'area di indagine attiva.

Nello specifico:

Gli studi epidemiologici mostrano una forte associazione tra un forte aumento del consumo di fruttosio e l'incidenza di NAFLD particolarmente quando l'assunzione di fruttosio supera il 25% del fabbisogno energetico. Al contrario, carboidrati in parte o completamente resistenti alla digestione sono associati a un ridotto rischio di patogenesi. È importante sottolineare che i polisaccaridi fermentescibili come l' inulina o la pectina vengono metabolizzati dal microbiota intestinale per produrre FA (acidi grassi) a catena corta (SCFA), che non solo migliorano la resistenza all'insulina ma attivano percorsi metabolici in grado di indurre effetti epigenetici e antinfiammatori per modulare lo stato della malattia metabolica.

Gli FA (acidi grassi) dietetici possono modulare l'attività di tipi cellulari chiave (p. es., epatociti, macrofagi, cellule stellate epatiche) implicati in tutto lo spettro NAFLD, pertanto, gli acidi grassi alimentari possono facilitare lo sviluppo, la prevenzione o l'inversione di alcune caratteristiche della NAFLD a seconda della composizione degli acidi grassi, della lunghezza della catena di carbonio e dei bersagli molecolari che coinvolgono: l'assunzione eccessiva di FA saturi a catena lunga che si trovano in alimenti come i prodotti animali promuove lo stress ossidativo, la disfunzione mitocondriale e l'infiammazione; al contrario, gli acidi grassi alimentari monoinsaturi (MUFA; ad esempio, acido oleico) e polinsaturi (ad esempio, acido linoleico [n-6], acido alfa-linolenico [n-3] e acido arachidonico), presenti in alimenti come noci, l'olio d'oliva e l'avocado hanno dimostrato in alcuni studi di ridurre l'accumulo e l'infiammazione.

Sebbene l'attenzione sia stata ampiamente focalizzata su carboidrati e grassi rispetto ai loro ruoli nello sviluppo di diabete e malattie cardiovascolari, le proteine hanno ricevuto meno attenzione. Questa omissione sta ora iniziando a cambiare e un numero crescente di dati suggerisce che una importante assunzione di proteine potrebbe aiutare a ridurre i livelli di grasso nel fegato, indipendentemente dal fatto che le proteine provenissero da animali o fonti vegetali e indipendente dalle variazioni di peso corporeo; non va comunque dimenticato che anche un eccesso di proteine è stato collegato alla resistenza all'insulina: questi risultati sottolineano l'importanza di bilanciare la quantità e la qualità delle proteine alimentari rispetto ad altri nutrienti come determinante chiave della salute metabolica.

Alcuni aminoacidi nella dieta possono modulare preferenzialmente processi biologici chiave:

Leucina, isoleucina e valina (insieme denominati aminoacidi a catena ramificata [BCAA]) regolano diverse importanti vie di segnalazione metabolica epatica, tra cui la segnalazione dell'insulina, la regolazione del glucosio e l'efficiente canalizzazione dei substrati di carbonio per l'ossidazione attraverso il ciclo dell'acido tricarbossilico mitocondriale (TCA). Si ritiene che una sovraregolazione del ciclo TCA mediata da BCAA compromessa sia un difetto fondamentale che determina una disfunzione mitocondriale nella NAFLD.
Anche i livelli di glutammina, serina e glicina, che influenzano collettivamente la sintesi del glutatione , l'infiammazione e le vie dello stress ossidativo, sono alterati nella NAFLD. Ad es. la carenza di serina, osservata nei pazienti con NASH, influenza direttamente i livelli cellulari di acilcarnitina, evidenza di una funzione mitocondriale alterata e, di conseguenza, un ridotto consumo di carburante da parte degli FA che porta alla frammentazione mitocondriale.
Livelli più bassi di glicina erano significativamente associati a un numero crescente di componenti della sindrome metabolica in un'indagine trasversale.
L'arginina e la citrullina dietetiche sembrano influenzare l'integrità della barriera epiteliale intestinale, un processo sempre più riconosciuto come una caratteristica patogenetica fondamentale della progressione della NASH.

Micronutrienti e steatosi epatica non alcolica

La colina viene metabolizzata in gran parte nel fegato in fosfatidilcolina e svolge un ruolo importante nell'assemblaggio e nella secrezione delle lipoproteinee nelle interazioni del microbiota ospite-intestino.
i polifenoli (come il resveratrolo, la curcumina , la quercetina e le catechine del tè verde, che si trovano comunemente in alimenti come frutta, verdura, vino e caffè) riducono i IHTG (trigliceridi intra epatici) attraverso diversi meccanismi, inclusa l'inibizione della lipogenesi attraverso la downregulation di SREBP1c e inducendo effetti antiossidanti e antinfiammatori.
Recenti evidenze epidemiologiche mostrano che i pazienti con NAFLD sono più frequentemente carenti di vitamina D rispetto alla popolazione generale e i livelli di vitamina D circolante sono proporzionali al grado di evoluzione fibrotica.
Oltre ad essere uno dei più potenti antiossidanti in natura, la vitamina E è considerata il principale antiossidante liposolubile coinvolto nella regolazione dell'espressione genica, nelle risposte infiammatorie e nella modulazione della segnalazione cellulare. Le fonti di vitamina E sono simili a quelle degli acidi grassi polinsaturi e includono olio d'oliva, noci e verdure verdi; pertanto, è probabile che la carenza di vitamina E si osservi anche nella tipica dieta occidentale.
Rame, Ferro e Zinco: Sebbene sia un nutriente essenziale in molteplici processi cellulari e nell'eritropoiesi, una quantità eccessiva di ferro è comunemente osservata nei pazienti con NAFLD ed è associata a disfunzione d'organo secondaria alla formazione di specie reattive dell'ossigeno. La carenza di rame è osservata nella NAFLD umana ed è associata a insulino-resistenza, steatosi e progressione accelerata della NASH. Inoltre, la carenza alimentare di rame e l’eccesso di fruttosio esacerbano sinergicamente il danno epatico e accelerano l'accumulo di grasso epatico, l'infiammazione e la fibrogenesi. L'associazione tra malattia epatica e carenza di zinco è stata riconosciuta da più di mezzo secolo. La carenza di zinco avvia l'insulino-resistenza, il sovraccarico di ferro e la steatosi epatica, che segue la compromissione dell'omeostasi dello zinco causata dalla malattia epatica cronica.

Modulazione del metabolismo: interventi per steatosi epatica non alcolica con dieta e attività fisica

Restrizione di carboidrati
Induzione della chetogenesi
Composizione della dieta equilibrata
Modulazione metabolica diminuendo l'assunzione di energia
Modulazione metabolica aumentando la produzione di energia

Raccomandazioni dietetiche per la steatosi epatica non alcolica basate sulle prove attuali disponibili

Dai la priorità agli amidi intatti come cereali integrali, e limita o evita gli amidi raffinati come pane bianco e riso bianco;
Sostituisci alcuni dei carboidrati, in particolare i carboidrati raffinati, nella dieta con proteine aggiuntive provenienti da una miscela di fonti animali o vegetali, tra cui pollo, pesce, formaggio, tofu e legumi;
Includi una varietà di composti bioattivi nella dieta consumando frutta, verdura, caffè, tè, noci, semi e olio extra vergine di oliva;
Ottieni la maggior parte dei grassi da fonti insature, come olio d'oliva (idealmente extra vergine), olio di colza, olio di girasole, olio di cartamo, olio di canola o noci e semi;
Limita o evita gli zuccheri aggiunti, siano essi saccarosio, fruttosio, maltosio, maltodestrina o sciroppi. Se una di queste parole appare nei primi 3-5 ingredienti di un alimento, è meglio evitare quell'elemento e scegliere invece una versione senza zucchero. Esempi sono yogurt e cereali commerciali;
In particolare, evitare lo zucchero in forma disciolta come bevande/bibite zuccherate gassate, limonata, succhi di frutta, frullati e zucchero aggiunto a tè e caffè.

Carmine Orlandi