Lombalgia e pesi
Il mal di schiena negli sport di potenza

Le patologie a carico del tratto lombare della colonna vertebrale rappresentano una percentuale elevata tra gli infortuni legati alla pesistica^1-2. Le rilevanti forze dinamiche sviluppate attraverso gli arti superiori e inferiori presuppongono un importante coinvolgimento, espresso in particolare in termini di stabilizzazione funzionale, delle strutture del tronco, in tutte le fasi del gesto sport specifico.³ Esistono pochi studi che valutino in maniera approfondita l’incidenza e gli aspetti caratterizzanti il dolore lombare negli atleti che pratichino la pesistica. Pertanto cercheremo di contestualizzare le linee guida e le attuali evidenze scientifiche in merito alla lombalgia agli aspetti peculiari di questo sport.

Lombalgia e pesistica

Il Low Back Pain (LBP) o lombalgia, è un dolore avvertito nella regione posteriore della colonna vertebrale nel tratto compreso tra il margine costale e la piega glutea. Molteplici fattori di rischio possono contribuire all’insorgenza del LBP ed alla determinazione del grado di disabilità ad esso correlato⁵. Recenti studi evidenziano come esista una predisposizione genetica nello sviluppo del LBP soprattutto di origine discale⁹. Rimane ancora controverso, invece, il ruolo di determinate attività lavorative o sportive di elevata intensità, nello sviluppo del LBP¹⁰.

L’evoluzione naturale della lombalgia è verso la remissione spontanea. Secondo Roland¹⁶ almeno i 2/3 dei pazienti migliorano sostanzialmente in 2 settimane; il miglioramento cresce sino al 75% - 90% nelle quattro settimane¹⁷. Tuttavia gli episodi di dolore lombare recidivano in un’alta percentuale di casi¹⁸, secondo Dillane addirittura sino al 90%¹⁷. L’evoluzione della lombalgia verso la lombo-sciatalgia oscilla tra il 35% ed il 45% dei casi, secondo Weber (1983) oltre il 90% dei pazienti che manifestano una lombo-sciatalgia aveva precedentemente accusato uno o più episodi di lombalgia.

Negli ultimi anni molti Autori hanno rilevato lo stretto rapporto tra lombalgia e fattori psico-sociali; questi fattori favoriscono la cronicizzazione e la disabiltà permanente¹¹. Secondo Berwick il 5%-10% delle lombalgie diventano croniche¹⁹.

Anatomia del rachide lombare

Analizzato dal punto di vista anatomico, il rachide lombare rappresenta un punto di “passaggio” importante tra due aree di grande stabilità e resistenza: la regione dorsale associata alla gabbia toracica prossimalmente e il bacino distalmente. Idealmente, in visione frontale, il rachide lombare dovrebbe apparire rettilineo e simmetrico, la larghezza dei corpi vertebrali, così come la lunghezza delle apofisi trasverse cresce in senso cranio-caudale. In visione laterale l’angolo sacrale, formato dall’inclinazione della faccia superiore del sacro ed il riferimento orizzontale, dovrebbe avere un valore medio di 30°-40°; l’angolo lombo-sacrale formato fra l’asse di L5 e l’asse del sacro, un valore medio di 140°. L3 dovrebbe essere parallela al piano trasverso e dovrebbe rappresentare l’apice della curva lordotica.

Le zigoapofisi sono delle piccole articolazioni sinovializzate con area di 1,6 cm², in cui l’interlinea articolare risulta essere obliqua con un leggero orientamento verso avanti a livello delle prime articolazioni. Tale orientamento si modifica tra L4-L5 ed L5-S1 divenendo più vicino al piano coronale. Suddette articolazioni stabilizzano il rachide lombare in compressione, riducendo eccessivi movimenti di scivolamento e traslazione. La disposizione e l’orientamento delle superfici articolari lombari, è la causa principale della limitazione della rotazione del rachide lombare.

La capsula articolare, a questo livello, è costituita da un robusto strato di collagene (13-20 mm) ed uno strato di fibre elastiche (6-16 mm); in essa sono presenti propriocettori quali i Corpuscoli di Golgi (veloce conduzione) ed i Recettori di Ruffini (lenta conduzione) in grado di inviare informazioni in merito alla tensione (distensione) della capsula articolare stessa, influenzando, conseguentemente, l’attività tonica e fasica della muscolatura, attraverso i motoneuroni.

A livello della porzione fibrosa della capsula sono presenti terminazioni nervose libere, non mielinizzate, deputate alla sensibilità nocicettiva, che reagiscono a stimoli di tipo meccanico e chimico. Sono in grado di stimolare la sensazione dolorosa e indurre, agendo sui motoneuroni, una contrazione della muscolatura peri-articolare. I propriocettori ed i nocicettori presenti a livello capsulare, costituiscono un “plesso” che svolge un importante ruolo causale nello sviluppo di disturbi del movimento con conseguente accentuazione del rischio di infortunio durante la pratica sportiva. I recettori modulano la contrazione muscolare attraverso vie nervose spinali e connessioni sinaptiche con i centri motori dell’encefalo e, quindi, con i motoneuroni stessi. In condizioni di normale funzionalità, la capsula interagisce con l’articolazione permettendone la massima libertà di movimento. L’ipersollecitazione, che favorisce la distensione capsulare, produce un’alterata stimolazione recettoriale; l’informazione, attraverso le vie afferenti, giunge al tronco encefalico ed alla corteccia e da qui, alle corna motorie anteriori. Conseguentemente, quando l’articolazione presenta alterazioni funzionali, la muscolatura periarticolare profonda presenterà la tendenza ad avere un tono aumentato con conseguenze evidenti in termini di alterazione del movimento funzionale.

L’unità disco-somatica è l’entità articolare di “connessione vertebro-discale” ed è rappresentata da due componenti: i piatti vertebrali ed il disco intervertebrale. L’articolazione costituita tra questi elementi è da considerarsi un’anfiartrosi.

La porzione periferica del piatto vertebrale è l’anello osseo epifisario, centralmente lo strato di cartilagine ialina viene delimitato dalla lamina ossea sub-condrale. Si tratta di una regione copiosamente vascolarizzata. Il disco inter-vertebrale è costituito da nucleo polposo ed anello fibroso. Quest’ultimo rappresenta la porzione periferica del disco, caratterizzata da uno strato multiplo di lamelle fibrose disposte secondo un orientamento circonferenziale che conferisce resistenza alla struttura.

Il nucleo polposo, che occupa la parte centrale del disco, presenta una struttura gelatinosa scarsamente organizzata con abbondante deposizione di proteoglicani ed acqua. Le cellule del disco inter-vertebrale ricevono nutrimento dal tetto vascolare dei piatti vertebrali sovra e sottostanti il disco. La natura avascolare del disco determina un metabolismo anaerobio, con conseguente ambiente a ph acido per la presenza di lattato. Passano per diffusione molecole di piccole dimensioni che vengono utilizzate a scopo energetico e biosintetico. Il ruolo principale dell’unità funzionale disco-somatica è senza dubbio quello della distribuzione ed ammortizzamento dei carichi. La degenerazione discale è senza dubbio una delle principali patologie a carico del tratto lombare, sia nella popolazione comune che in quella sportiva. I fattori che influenzano il processo degenerativo discale sono legati a disturbi del trofismo del tessuto discale, a modificazioni della matrice extra-cellulare ed a stress biomeccanici eccessivi. La progressione della patologia discale passa attraverso vari stadi che possono essere così riassunti: disidratazione – fissurazione – protusione – ernia.

La componente legamentosa a livello vertebrale è estremamente strutturata e complessa. I legamenti longitudinale anteriore (LLA) e posteriore (LLP) si estendono dall’apofisi basilare dell’occipite fino al sacro rispettivamente sulla faccia anteriore e posteriore del rachide. Il LLP, essendo innervato da terminazioni nervose capsulate e libere (Korkala 1985), derivanti dai nervi sinu-vertebrali risulta sensibile a deformazioni anormali del disco, divenendo quindi fonte potenziale di dolore. Il legamento giallo (o legamento flavum) connette la lamina sovrastante a quella sottostante, ricoprendo capsula e legamento antero-interno delle articolazioni inter-apofisarie. Esso provvede per circa il 13% alla limitazione del rachide in flessione (Adams, 1980).

I legamenti interspinoso e sovraspinoso, tesi tra ciascuna apofisi spinosa, fanno parte di un’unica entità funzionale in connessione diretta con i muscoli dorso-lombari. I legamenti intertrasversari, tesi tra i tubercoli mammillari delle apofisi trasverse, tendono ad opporsi alla lateroflessione.

I fori vertebrali, sovrapponendosi, danno luogo al canale vertebrale all’interno del quale sono contenuti midollo spinale e cauda equina. Attraverso i fori inter-vertebrali, protette da tessuto adiposo epidurale, decorrono le radici nervose dei nervi spinali. Qualsiasi alterazione a livello delle strutture disco-vertebrali può comportare una compressione sulle radici nervose con conseguente sintomatologia locale o irradiata lungo gli arti inferiori secondo dei pattern specifici in base al livello metamerico interessato.

La colonna lombare va necessariamente considerata come un’unità funzionale che deve essere in grado di rispondere ad esigenze di tipo statico e dinamico, di resistenza ai carichi e di movimento.

Gli elementi cardine per l’adeguata funzionalità del rachide lombare sono: i dischi intervertebrali, la lordosi lombare fisiolgica, la pressione intra-addominale ed un’adeguata capacità di stabilizzazione e mobilizzazione muscolare.

In merito alla lordosi lombare, essa è fondamentale per aumentare l’indice di resistenza della colonna alle sollecitazioni assiali, e per far si che vi sia un’adeguata attivazione soprattutto a livello della muscolatura intrinseca¹³.

Esistono numerose classificazioni riguardanti la componente muscolare lombare, relative ad aspetti puramente anatomici o più funzionali. Gibbons e Comerford (2001) hanno distinto la muscolatura lombare in tre “gruppi”: stabilizzatori locali, stabilizzatori globali, mobilizzatori globali¹⁴.

Gli stabilizzatori locali sono:

• Trasverso Addominale,
• Multifido,
• Interspinali,
• Psoas (fasci posteriori),
• Diaframma,
• mm. del Pavimento Pelvico.

Gli stabilizzatori globali sono:

• Obliquo Esterno,
• Obliquo Interno,
• Gluteo medio,
• Quadrato dei lombi (fasci profondi).

I mobilizzatori globali sono: Retto Addominale, Ileocostale, Piriforme, Quadrato dei lombi (fascio ileo-costale) e i mm. bi-articolari dell’anca.

È evidente come la suddivisione risulti importante da un punto di vista anatomo-funzionale, tuttavia occorre ricordare quanto affermato da Faries e Grenwood (2007):

“ le muscolature locale e globale debbono lavorare insieme per creare stabilità dinamica ed efficienti movimenti multiplanari nel rachide…” ¹⁵

In termini chinesiologici, i mm. stabilizzatori locali controllano costantemente la posizione del rachide lombare modificando la stiffness vertebrale, i mm. stabilizzatori globali sviluppano forze di controllo del range of motion producendo movimento in condizioni di stabilità (grazie principalmente ad un lavoro eccentrico di decelerazione sul piano trasverso) ed i mm. mobilizzatori globali generano forze per permettere movimenti di range elevato (grazie a un lavoro concentrico per produrre forza ed uno eccentrico per decelerare carichi importanti).

Le strutture coinvolte nella genesi del dolore lombare sono molteplici:

• Corpi vertebrali
• Disco intervertebrale
• Dura Madre
• Articolazioni Apofisarie
• Plesso Venoso Epidurale
• Muscoli
• Fascia Toraco-Lombare
• Legamenti
• Articolazioni Sacro-Iliache
• Radici Nervose

Classificazioni della lombalgia

Il LBP che caratterizza l’atleta praticante la pesistica, è senza dubbio prevalentemente di tipo “meccanico”. Anche in questo caso, esistono numerose classificazioni della lombalgia di natura meccanica, quella che riportiamo è relativa a criteri fisio-patologici²⁰:

1. Disfunzione discale (reversibile-irreversibile)
2. Disfunzione dinamica
3. Disfunzione posturale
4. Disfunzione strutturale

• Nella disfunzione discale, cambiamenti nel metabolismo del disco, accelerano i processi degenerativi, inducendo fenomeni di fissurazione radiale o frammentazione delle fibre dell’anulus sottoposte a tensione con conseguente dislocazione del materiale nucleare lungo le lacerazioni anulari (Moore 1996)²¹. Nella disfunzione discale reversibile si assiste ad un bulging o protusione con integrità della parete anulare. In quella irreversibile si assiste alla formazione di un’ernia estrusa o ad un prolasso discale.
• La disfunzione dinamica prevede alterazioni del complesso neuro-muscolo-scheletrico, che si esplicitano con un inadeguato controllo e modulazione fine del tono, della postura e dei movimenti. Ciò induce dei circuiti neuro-muscolari più grossolani che contribuiscono ad alterare ulteriormente l’efficacia e la qualità del movimento accentuando la disfunzione.
• Nella disfunzione posturale si evidenziano disturbi a livello dei corretti rapporti tra i vari elementi delle articolazioni disco-vertebrali ed inter-vertebrali legate a squilibri posturali di varia natura e genere.
• La disfunzione strutturale prevede la presenza di fattori immodificabili nella loro componente principale. Ne sono un esempio la spondilolisi e la spondilolistesi⁴. La spondilolisi è una frattura, generalmente da sovraccarico, dell'istmo (parte posteriore dell'arco delle vertebre lombari) compresa tra le apofisi articolari superiori e inferiori, alla quale spesso segue una spondilolistesi, ovvero lo scivolamento di una vertebra rispetto alla sottostante.

Terapie

In termini di terapie utilizzate per la gestione del LBP, riteniamo che le affermazioni di De Rosa e Porterfield (1996) rimangano ancora attuali:

“le terapie utilizzate nelle lombalgie sembrano contenere, più di quelle utilizzate in qualsiasi altra regione corporea, note di innovazione, ingenuità ed in qualche caso misticismo. Forse considerando quali sono gli obiettivi che si prefigge il trattamento delle lombalgie, l’intervento terapeutico dovrebbe basarsi su criteri logici e scientifici” ²²

La complessità del LBP dell’atleta, deve prevedere una valutazione approfondita, una diagnosi precisa ed intervento riabilitativo ragionato, ponderato e mirato non soltanto al sintomo doloroso, ma alla comprensione  e modificazione dei fattori di rischio di recidiva.

A tale scopo, occorre impostare un percorso terapeutico integrato, coordinato medico-riabilitativo, che presupponga l’utilizzo di approcci, metodiche e tecniche di trattamento scelte mediante l’utilizzo di un metodo deduttivo che preveda il perfezionamento delle competenze cliniche individuali con i risultati della letteratura scientifica.

Gli obiettivi terapeutici da ricercare sono, in primis, la riduzione del dolore soprattutto attraverso l’esercizio attivo e le posture appropriate^6-7 e il ripristino di un’adeguata mobilità articolare. In questa fase sono di buona utilità la terapia manuale e la chinesiterapia unidirezionale⁸; la terapia fisica strumentale ha un ruolo controverso nella riduzione della sintomatologia, esistono infatti, numerosi studi dai quali emerge come non vi siano evidenze significative a favore del trattamento strumentale rispetto ad altre forme di terapia^23-24.

Il ripristino dei corretti automatismi statico-dinamici rappresenta l’obiettivo terapeutico successivo. Un adeguato training muscolare e propriocettivo elaborato secondo il principio specific adaptation of imposed demands rappresenta lo strumento terapeutico più indicato per il raggiungimento di questo scopo.

Di capitale importanza è il Core Training. La scienza dell’allenamento ha approfondito e sottolineato il ruolo fondamentale delle strutture della “Core Region” per controllare la posizione ed il movimento del tronco sopra il bacino al fine di permettere un ottimale produzione, trasferimento e controllo di forze e movimento ai segmenti distali in attività atletiche integrate  (Kibler 2006)^12-13.

Nelle fasi finali del percorso riabilitativo è fondamentale rieducare il gesto sportivo specifico con una progressione graduale, muovendosi con la massima cautela per prevenire il rischio di recidive. A recupero completato, occorrerà fare attenzione ad eventuali fattori di rischio che potrebbero rappresentare il presupposto di spiacevoli e pericolose ricadute; ci riferiamo ad esempio ad errori tecnici o un’inadeguata progressione dell’allenamento, piuttosto che carichi di lavoro inopportuni.

Purtroppo, ribadiamo come, ad oggi, gli studi che abbiano valutato l’insorgenza del LBP negli atleti praticanti la pesistica, siano poco significativi, pertanto ulteriori ricerche dovranno essere condotte in futuro per poter avere degli elementi statistici più importanti su incidenza, cause, evoluzione e trattamento elitario di questa problematica.

( Articolo redatto in collaborazione con Dr. Stefano Spaccapanico)

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